急诊室里的经方故事：心悸、头晕、喉头水肿医案三则

发布日期：2024-08-24 04:45    点击次数：65

导读

本文整理自姜丹黎医生在内科急诊中的真实病例，所有病例均在李冠杰经方全面辨证体系指导下进行，疗效可靠，值得借鉴和学习。

2020年6月，我首次接触到了李冠杰老师的十二字全面辨证体系，反复学习了李冠杰老师《康平本伤寒论讲稿》、胡希恕先生的《伤寒论讲座》以及《金匮要略讲座》，并通过参加袁洪雷、王振贤等师兄组织的全面辨证体系班学习，从此搭上了经方学习的快车，也开启了我的经方实战之旅。

下面跟大家分享三则急诊室里的病例。

新冠后心悸

第一个病例是一位心悸的患者。董某，男，54岁，2023年5月5日就诊。由于2022年底疫情管控开放之后，大家陆续的感染了新冠，他当时新冠阳性，治疗后其他症状都好了，但是遗留下了心悸的症状，据他自己描述，这个症状已经有半年之久，但没有经常发作，所以没太在意，近半个月心悸症状明显加重。

刻下症：新冠愈后出现阵发性心悸，情绪波动时明显，伴胸闷，无胸痛，有口干、口苦，时有耳鸣，排小便有时中断，无夜尿，大便稀粘1-2次/天，臭秽，偶有排不净感，双手略凉。

舌诊：舌淡红有齿痕，苔薄黄

脉诊：脉略弦，脉律不齐，约75次/分，（左手反关脉）

腹诊：上腹部轻压痛，腹直肌紧张，左下腹压痛。

辅助检查：心电图，房颤，心率75次/分，ST-T波改变

按照问诊单搜集完症状后，我们全面辨证分析：

表：无明显表证

里：大便稀粘1-2次每天，臭秽，偶有里急后重，心下压痛。轻度里实

半：心悸，胸闷，性格急，易情绪波动，口干，口苦，耳鸣，双手略凉，脉弦。半热

气：心悸，胸闷，便后有里急后重。气实

血：舌下瘀络，口干不欲饮，腹直肌紧张，左下腹压痛。血实、血虚

水：心悸，口干不欲饮，齿痕，无夜尿，排尿时有中断，大便稀粘1-2次每天。水实

阴阳：阳性证

病理归纳为阳性半热、轻度里实、水实、血实、血虚。

处方：四逆散合五苓散合桂枝茯苓丸，因为我们医院不用散剂，所以临床上我主要是用配方颗粒，当时给开了一周的量。

5月12日复诊。患者自述服药三天以后，心悸的症状消失，自测脉率已经没有那种不齐的感觉。口苦口干略微减轻了，排尿顺畅，大便现在是日一次，偶尔有不成型，食量比以前明显的增多。然后原方又给他开了七剂。

5月17日三诊。自述服药后至今心悸一直没有发作。二便正常，可能他之前认为吃饭比较正常，实际上他饭量是比较少，身体是比较消瘦的，吃完这个药之后，他觉得食欲非常明显地变好，同时体重增加了3.5公斤，这个是我没有想到的。停药观察后，身体一直不错。

主诉头晕乏力

第二个病例是一位头晕乏力为主诉的病例。患者杨某，女，63岁，2023年4月5日就诊，主诉头晕乏力半个月，之前可以正常上班工作，近半个月因头晕已经不能够参加工作。患者当时来急诊，从头到脚做了多项检查，头部CT、心电图、彩超，还有全面的化验检查，结果显示没有异常。

刻下症：头晕，头痛，乏力，面色黄白，有黄褐斑，心情郁闷，食欲一般，不喜食冷，食冷无不适，肠鸣，大便日3~4次不成形，臭秽，无夜尿，口干，口苦，易醒，失眠，心烦，喜忘，耳鸣，眼睑浮肿。舌淡红有齿痕，苔白滑，脉沉缓。

全面辨证分析如下：

表：无明显表证

里：头痛，头晕，食欲一般，食冷无不适，大便2~3次，每天不成形。里虚里寒

半：头晕，乏力，嗜卧，大便不成形，3-4次/天，臭秽，口干，口苦，心烦，耳鸣，易醒。半热

血：有黄褐斑，喜忘，口干不欲饮，左下腹压痛。血实

气：无明显气证

水：头晕，头痛，肠鸣，大便3~4次每天，不成形，口干，不欲饮，眼睑浮肿，耳鸣，舌淡，有齿痕，无夜尿，脉沉缓。水实

阴阳：阳性证。

病理归纳：阳性半热、里虚、里寒、水实、血实。

处方：小柴胡汤合吴茱萸汤合五苓散合桂枝茯苓丸 

5月2日复诊：患者自述服药3天后，头晕，头痛症状消失，服药一周后大便日两次已成形，食欲好，睡眠好转，乏力明显缓解，口苦口干减。原方吴茱萸汤减量，配方颗粒七剂，

5月9日三诊：患者能正常上班，已经没有头晕乏力的症状，食欲非常好。面色较以前有好转，黄褐斑也有明显减轻，略微有一点口苦，睡觉时偶尔醒，醒后也可以入睡，偶尔有心烦，大便日一次成形了。食辛辣油腻会增加一点排便次数。舌淡红、齿痕消失，苔薄白。因为现在已经没有太明显的里寒表现，所以去吴茱萸汤，还有一点半热，故上方去吴茱萸汤，用小柴胡汤合五苓散合桂枝茯苓丸，配方颗粒7剂巩固，后电话随访，患者正常上班，无不适，心情舒适，停药观察。

心得：这个患者半热的症状比较突出，如果用半夏泻心汤，因为里面有干姜，干姜相对偏热容易增加半热。我当时就没有用，但如果用的话也不一定效果就不好，因为它跟小柴胡已经非常接近了。但是我考虑干姜可能比较热，就没有用半夏泻心汤，取得的效果也是挺快的，患者吃上药几天，症状就缓解了。我也没想到这么快！

也许有人问这位患者是否有阴证的表现？她当时乏力，脉比较沉，我考虑到可能是里虚的成分多一点，加上她手脚没有特别凉，附子证不是特别明显，所以当时我就没有给她定为阴证，没有加附子，少开了几天药让先吃着看看，没想到效果这么好！

她乏力的症状可能也跟五苓散有一定关系，与水证有关。大便成形了之后，肠道吸收可能也好一些，乏力症状就缓解了。

当然，事后反思，在李冠杰老师病案中，使用吴茱萸汤的机会还是比较多的，患者当时有头晕，伴有头疼，胃部的症状也比较明显，用吴茱萸汤证还是挺合适的，但是没敢用太大量，怕增加半热，跟小柴胡汤一起用还是比较好的，也是一个常用的组合。

喉头水肿

第三个病例是一位喉头水肿的患者。她是我们急诊科的一位护士，2022年12月22日就诊，那时候疫情刚放开管控，医务人员一个接一个病倒，她也在其中。

她当时主诉咽痛，一开始就是咽痛，然后声音嘶哑，有呼吸困难，发作三天。但是她这种喉头水肿，跟过敏性的急性喉头水肿不一样，她这种是咽部逐渐出现肿胀而影响到呼吸，症状相对来说出现的比较缓，到第三天的时候才比较重。同时患者已接受西医治疗：甲强龙40毫克日三次静脉推注，多索茶碱0.2日两次静点，同时配合抗病毒雾化吸入治疗，之后患者咽痛略有缓解，但呼吸困难缓解不明显，吸氧状态下血氧89％，仍声音嘶哑，体温波动37.5-39℃之间，于是找到我寻求中医治疗。

刻下症：新冠感染后出现咽痛，声音嘶哑，吸气性呼吸困难，讲话断续，头痛无汗，发热恶寒，肌肉疼痛，精神萎靡不振，口苦，胸闷，手脚凉，无食欲，夜尿两次，大便平时正常，但近三日未排便，无腹部胀痛，失眠，舌质红，有齿痕，苔薄黄，脉沉弦数。

辅助检查：肺部CT显示肺部感染（新冠肺炎），双肺少量胸腔积液，新冠核酸检测阳性

喉科喉镜示：会厌红肿，声带水肿

全面辨证分析如下：

表：头痛，发热，恶寒，无汗，肌肉疼痛，精神萎靡不振，手脚凉，脉沉细数。阴证表实

里：无食欲，大便三日未排，腹软，无腹部胀痛。里虚

半：咽喉肿痛，口苦，胸闷，手脚凉，失眠，舌质红，苔薄黄，脉沉弦数。半热

气：无明显气证

血：咽痛，会厌红肿。血实

水：会厌红肿，声音嘶哑。水实

阴阳：精神萎靡不振，手脚凉，脉沉细数。阴证

病理归纳：阴证表实半热里虚水实血实

处方：半夏苦酒汤合麻黄附子细辛汤合小柴胡汤合桔梗汤。

配方颗粒三剂，苦酒汤另包，频服。嘱停用西药，患者服中药期间，夜间自行用甲强龙40毫克1次。

2022年12月27日复诊：热退身凉，患者自述服半夏苦酒汤方后，咽痛、声音嘶哑快速好转，呼吸顺畅，现食欲好转，大便正常，略有咳嗽，口渴，汗少，舌红，苔薄黄，略干。

麻杏石甘汤合小柴胡汤，三剂善后，三剂后所有症状均好，就停药了。

半夏苦酒汤

这个病人，她有吸气性呼吸困难的情况，首先得解决咽喉肿痛，我用了半夏苦酒汤，这个汤药也是我第一次用。

用麻黄附子细辛汤，因为它是阴性的表实证。有一点半热，用了小柴胡汤，血证我用的是桔梗汤。因为是第一次用纯中药处理这种喉头水肿，当时心里没有底气，所以我给她开了三剂，苦酒汤这个药是另包。

苦酒汤这个药我跟大家解释一下。苦酒，给她用的是醋（食醋），然后就是蛋清，半夏用的是配方颗粒（15g），苦酒汤就这三味。苦酒汤我是这么应用的，15克半夏先用开水冲开，然后往里加一羹匙食醋，最后往里加一个鸡蛋清，等晾温了之后频服。这个药实际上属于一个外用，慢慢频服，将药作用到会咽部，咽部才能对药物直接吸收，这样起效比较快。我嘱咐她吃中药期间把西药停掉，患者夜间曾经有过一次呼吸困难，因为她家里有甲强龙，自己用了一次甲强龙40毫克，就用了一次，后来就停用了所有的西药。

三点体会

下面我说一下临床应用李冠杰老师全面辨证体系的三点体会：

第一个是问诊单填写。症状采集要力争详细、真实、可靠，阳性症状要深挖、分类，有助于病理判断，特异性症状更有助于方药的选择。

第二个是腹诊、舌诊和脉诊。需要反复训练，从临床中慢慢体会。分清生理与病理区别，舌诊脉诊腹诊往往能够客观真实反映疾病的真实病理。也要全面辩证，千万不能忘了全面辩证这个宗旨。

第三个是合方的应用。要突出主次及治疗先后原则，药物的加减一定要在符合病理的基础上。类方的鉴别要注重经方药证的比对及使用原则。

最后引用娄绍昆先生的一段话：“相信在未来的世纪里，《伤寒论》会像一次辉煌的日出，给世界医学增光添彩。张仲景的名字一定会镂刻在未来人类共同体的纪念碑上”。

谢谢大家，我今天的讲解就到这里，不足之处希望大家谅解。

【作者简介】姜丹黎，毕业于辽宁省中医药大学，目前是中西医结合专业主治医师，曾有七年的ICU重症监护病房的工作经历，目前在当地中医院的内科急诊工作已有四年。

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